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言語聴覚訓練(リハビリ)申し込みフォーム

• ?現在大変多くのご予約をいただいておりますので、予約受付から訓練(リハビリ)開始まで長期間にわたりお待ちいただく場合がございます。
• ?予約フォームの送信後、受付完了メールが自動送信されます。受付完了メールが届かない場合は再度予約フォーム送信をお願いいたします。
• ?その後担当者からお返事をさせていただきますが、お返事までに10日ほどお時間をいただいております。

お申し込みについては、以下の項目をご記入の上、ご連絡ください。
受付のタイミングによって、返信に時間がかかる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

当ページは「言語聴覚訓練(リハビリ)の初回面談予約」を行うページであり、ここにご相談いただいた内容に直接メールで回答するものではありません。

注）現在、小児補聴器?人工内耳に関する、新規患者様の受け入れを休止しています。

注）LiD/APD（聞き取り困難症?聴覚情報処理障害）の診察をご希望の患者様におかれまして、当院は診断確定を行っておりません。初期の診察において、必要な検査等実施後、必要に応じて連携先の病院にご紹介させていただいております。
ご理解ご協力の程、よろしくお願いいたします。

注）他の医療機関で言語聴覚のリハビリテーションをお受けの方はメールにその旨をお書きいただきますようお願いいたします。場合によりましては、自費でのリハビリテーションになることがございます。よろしくお願いいたします。

?記入忘れに注意してください。
?必須情報の入力が行われていない場合は送信できません。
?記入が終わったら、「送信内容の確認」ボタンをクリックして下さい。
?「メールアドレス」欄に入力のアドレス宛に入力した情報の確認メールが届きます。